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domingo, 4 de marzo de 2012

ANIRIDIA TRAUMATICA: TRATAMIENTO

ANIRIDIA TRAUMATICA: TRATAMIENTO

Dr. FRANCESC MIR FULLANA
Dra. LLUISA OUZIEL MARTINEZ

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RESUMEN


Se describen tres casos de aniridia total traumática asociados a afaquia: una tratada mediante adaptación de lentilla cosmética estenopeica graduada, otra mediante epiqueratoplastia más una lente cosmética y la tercera mediante lente intraocular con pupila artificial con anclaje escleral. Se analizan los resultados obtenidos y la eficacia de los diferentes tratamientos realizando la revisión bibliográfica de las técnicas quirúrgicas y no quirúrgicas existentes para paliar la aniridia traumática.

PALABRAS CLAVE


Aniridia traumática, tatuaje corneal, prótesis iridianas, lentes estenopeicas.

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INTRODUCCION

El pronóstico de los traumatismos oculares graves (perforaciones, estallido de globo, etc.), ha mejorado de forma espectacular en los últimos 50 años.

Hasta 1945, aproximadamente el 40% de los pacientes que sufrían en sus globos oculares heridas perforantes, perdían la visión del ojo lesionado (1-4).

La introducción de nuevos antibióticos, el tratamiento primario de estas lesiones mediante depuradas técnicas microquirúrgicas (introducción del uso sistemático del microscopio quirúrgico en la década de los 60), la aparición de las sustancias viscoelásticas, los avances en la cirugía endocular en la década de los 70 (vitrectomía, intercambio fluido-gas, endoláser, etc.), la posibilidad de mejorar las secuelas mediante lentes intraoculares y/o queratoplastias, ha mejorado enormemente la recuperación funcional de globos oculares que en épocas no muy lejanas la indicación terapéutica era la evisceración (5-7).

Los tres casos que presentamos de aniridia por desinserción traumática total del iris asociada a afaquia, son secuelas de un estallido ocular, la patología ocular traumática de mayor gravedad (8-10,17).



MATERIAL Y METODOS

Caso n.º 1

Paciente de 35 años, que presentó un estallido del globo ocular izquierdo debido a un accidente de circulación, siendo intervenido de urgencia en otro centro. Antecedente de traumatismo ocular en el ojo derecho con maculopatía traumática antigua siendo la visión máxima en dicho ojo de 1/10 con corrección.

A la exploración presentaba en el ojo izquierdo, afaquia y aniridia total (ningún resto de iris), cicatriz lineal corneal superior sin afectación del eje visual (con mínimo astigmatismo, –0,50 a 180°), vítreo transparente y sin alteraciones en el polo posterior. Tensión ocular dentro de la normalidad sin tratamiento (13 mmHg). Con una corrección óptica de +13 dioptrías la agudeza visual era máxima (AV: 10/10), aunque con una marcada fotofobia.

Se prescribió una lentilla cosmética estenopeica con pupila transparente de +12 dioptrías con buena tolerancia, no presentando fotofobia siendo la agudeza visual máxima, por lo que el paciente ha podido integrarse a su puesto laboral sin problemas (trabajador de hostelería).



Caso n.º 2

Paciente que sufrió un accidente de tráfico in itinerae en 1989, presentando estallido del globo ocular derecho con extrusión del iris, cristalino y abundante vítreo. Fue intervenido de urgencia en otro centro asistencial siendo trasladado a nuestra clínica una semana después. A su ingreso, presentaba una herida corneal extensa en la zona temporal superior suturada con monofilamento sin afectación del eje visual, afaquia y aniridia traumáticas, hemoftalmos e hipertensión ocular severa (70 mmHg).

Se realizó una vitrectomía completa asociando una trabeculectomía, lográndose la transparencia de medios y el control de la tensión ocular. La exploración del polo posterior confirmó su sorprendente buen estado (mínimo edema macular, papila de coloración normal y retina totalmente reaplicada). Al mes de la intervención, la agudeza visual del ojo derecho era de 0,2 con una corrección óptica de +14 (+4 a 160°).

Los repetidos intentos de adaptar una lente de contacto tatuada resultaron fallidos, dado que la irregularidad de la superficie corneal ocasionaba una movilidad anómala de la lentilla.

Al asociarse la tríada aniridia, afaquia e imposibilidad de adaptación de una lente de contacto, se realizó en 1991 una epiqueratoplastia según la técnica de Kaufman-MacDonald para la corrección de afaquia y para intentar conseguir una mayor regularidad de la superficie corneal (18,19). En este caso concreto, la realización del bolsillo corneal fue especialmente dificultosa al existir una zona cicatricial en la periferia corneal. El postoperatorio fue favorable con una rápida reepitelización y transparencia del lentículo, sin variación desde entonces. Posteriormente se adaptó con éxito una lente de contacto cosmética estenopeica con pupila transparente que mejora grandemente la fotofobia intensa, principal motivo de queja del paciente. Diez años después del accidente, la agudeza visual corregida es de 1/10 (con corrección en la lente de contacto de +8 +2 a 50°). Dicha visión puede parecer baja, pero al tratarse de un ojo que sufrió un estallido de globo, hipertensión ocular severa y diversas intervenciones quirúrgicas mayores (vitrectomía, trabeculectomía, epiqueratoplastia), consideramos el resultado final satisfactorio (fotos 1 y 2).


Foto 1. Afquia y aniridia por estallido del globo ocular.


Foto 2. Epiqueratofaquia en el caso n.º 2.



Caso n.º 3

Paciente de 19 años, sexo femenino, que sufrió en 1985 un accidente de tráfico con múltiples heridas faciales y estallido del globo ocular derecho. Como secuelas presentaba aniridia y afaquia traumáticas pero con integridad del polo posterior. Con una corrección de +12 dioptrías, sin astigmatismo, la agudeza visual era máxima (10/10). Se intentó la adaptación de lente cosmética estenopeica presentando intolerancia.

En 1998 se realizó la implantación de una lente intraocular pigmentada (20,21), con absorción de rayos ultravioleta de +20 dioptrías (lente Morcher tipo 67G, biconvexa de PMMA negro con hápticos elípticos del mismo material y color, con dos orificios para facilitar su anclaje y 5 mm de zona pupilar). Al no existir el mínimo resto de iris, la intervención fue dificultosa, especialmente el centrado de la lente, realizándose dos ventanas triangulares (a las III y IX horas) situando el anclaje subescleralmente (22-24).

El resultado ha sido muy satisfactorio siendo la agudeza visual de 10/10 sin precisar corrección óptica adicional. Un año después, la lente se mantiene centrada, los medios transparentes y la paciente refiere un gran confort visual (no fotofobia y máxima agudeza visual) (fotos 3 y 4).


Foto 3. Aniridia y afaquia traumáticas (caso n.º 3).


Foto 4. Lente diafragmática para aniridia Morcher en el caso n.º 3.


Foto 5. Lente diafragmática anclada subescleralmente (caso n.º 3).



DISCUSION

Los tres casos presentados son la consecuencia de un estallido del globo ocular con afaquia y aniridia por traumatismo contuso muy severo. Se trata pues de ojos con su estructura muy alterada.

En el caso nº 1, la buena adaptación de una lente de contacto cosmética, estenopeica y con la graduación adecuada, juntamente con el buen estado del ojo traumatizado, permitieron la obtención de una agudeza visual máxima (10/10) y eliminar la fotofobia. Dada la buena tolerancia de la lente cosmética y por tratarse de un ojo único desde el punto de vista funcional (ojo derecho con maculopatía traumática), no se planteó la posibilidad de implantar una lente intraocular diafragmática.

En el caso n.º 2, la irregularidad de la superficie corneal impidió la adaptación de la lente estenopeica. Debido a los problemas de tensión ocular de dicho ojo y coincidiendo con los años en que la epiqueratofaquia parecía tener un futuro más prometedor, se realizó en este caso dicha técnica para solucionar la afaquia y también para conseguir una mayor regularidad de la superficie corneal. Diez años después, el injerto se mantiene transparente y el porte de una lente de contacto estenopeica graduada es satisfactorio siendo la visión de 1/10 por atrofia óptica parcial originada por la hipertensión ocular, con gran mejoría de la fotofobia (principal motivo de queja del paciente).

En el caso n.º 3, se implantó, años después del accidente, una lente intraocular graduada con diafragma especial para aniridia. Dado el resultado final (máxima agudeza visual sin corrección, ausencia de fotofobia, confort y gran satisfacción de la paciente), consideramos esta técnica como la que proporciona mayores ventajas al paciente con aniridia a pesar de la dificultad del anclaje subescleral y sobre todo del centraje de la lente intraocular. Debe implantarse solamente en ojos sin problemas de tensión ocular.

Hasta hace pocos años se disponía de pocas alternativas para el tratamiento de la aniridia.

En publicaciones no muy lejanas, como la ponencia de la Sociedad Francesa dedicada a traumatismos oculares de 1979 (25), se indica que no existen todavía prótesis iridianas para la aniridia, planteando como única solución para atenuar la fotofobia existente, el uso de cristales muy tintados o de tinte progresivo o bien las lentes de contacto con iris tatuado (26-30) (Fig. 1).


Fig. 1. Lentillas de contacto cosméticas.

En épocas más antiguas (previas a la elaboración de las lentes de contacto), se usaba en ciertos casos el tatuaje corneal, bien para camuflar leucomas o cicatrices corneales o bien para intentar mejorar la fotofobia en iridectomías sectoriales o aniridias, siendo necesarias varias sesiones bajo anestesia local usando tinta china (32). Otros autores usaron el negro de humo y el cloruro de oro (33,34). Pese a la antigüedad de dicha técnica, todavía hay autores que la aplican actualmente en pacientes seleccionados (35). Wessels ha usado en dos pacientes con leucomas corneales un micropigmentador mecanizado con punta triple para realizar el tatuaje corneal con fines cosméticos, refiriendo que dicho sistema permite introducir el pigmento debajo del epitelio de forma más uniforme que con los métodos manuales, sin objetivar complicaciones a los dos años de su aplicación.

Una variante del tatuaje corneal para el tratamiento de la fotofobia en la aniridia traumática ha sido descrito recientemente por Beekhuis (36) y Burris (37). El primero, realiza una trepanación de 4 mm abarcando el 50% del espesor del parénquima corneal realizando la disección estromal hacia el limbo e introduciendo en el espacio disecado una combinación de pigmentos coloreados, creando un iris artificial estable en el estroma, que atenúa la fotofobia.

Burris realiza una técnica de tatuaje intraestromal, realizando uno o dos canales lamelares en la parte media del estroma desde una incisión periférica (1,8 mm) con el instrumental usado para realizar la técnica refractiva de implantes anulares intracorneales (Kera Vision). Los pigmentos de tatuaje comercializados se inyectan de forma uniforme en los canales lamelares consiguiendo la creación de un iris artificial (esta técnica se ha realizado experimentalmente solamente en ojos de cadáver).

Basándose en los anillos capsulares ideados para facilitar la cirugía en los pacientes con diálisis o debilidad zonular, se han introducido los anillos cosméticos que reproducen defectos uveales simétricos o asimétricos pudiendo escoger el color en función del ojo congénere. Pero estos anillos cosméticos o protésicos están diseñados solos o ensamblados con una lente intraocular correctora de afaquia para realizar la cirugía con extracción de la catarata. Este tipo de anillo con múltiples aletas o segmentos es el tipo Aniridia 50C (Morcher). Se fabrica en segmentos, dado que un anillo cosmético completo no podría doblarse y girar a través de la incisión corneal de facoemulsificación (3,2 mm) o de la capsulorrexis de la cápsula anterior lo que obligaría a tener que realizar una incisión de gran tamaño. Se suelen implantar primero los anillos para distender el saco capsular y facilitar la colocación de la lente intraocular (45,46). Pero estos anillos segmentados no son útiles en los casos en los cuales la aniridia y afaquia coexisten como los tres descritos anteriormente por estallido del globo ocular.

En estos pacientes están indicadas las lentes intraoculares con diafragma y graduación correspondiente, disponibles en diferentes colores (Morcher), que dada la ausencia de saco capsular e incluso de cápsula posterior y del más mínimo resto de iris, deberán suturarse subescleralmente (Fig. 2).


Fig. 2. Lente intraocular diafragmática Morcher para aniridia.

Los trabajos sobre la lente diafragmática para la corrección de la aniridia (20,21), coinciden en considerar esta técnica muy útil desde el punto de vista cosmético, visual y de confort del paciente (no fotofobia), aunque se indica la existencia en numerosos casos de una inflamación intraocular prolongada (al tratarse de ojos muy reactivos por haber sufrido un traumatismo muy severo), así como glaucomas secundarios difíciles de controlar por lo que deben utilizarse en casos muy seleccionados.

Uusilato (40), compara 14 ojos con afaquia y aniridia traumáticas tratados 8 de ellos mediante epiqueratofaquia y 6 mediante lente intraocular diafragmática. Refiere pocas complicaciones, ninguna importante en los casos de epiqueratofaquia. En los casos tratados con lente intraocular diafragmática describe complicaciones severas (dislocación posterior de la lente y glaucoma secundario). Su conclusión es que la epiqueratofaquia constituye una operación de bajo riesgo siendo aconsejable en los ojos en los que la implantación de la lente esté contraindicada, mientras que con ésta, se obtienen buenos resultados cosméticos y visuales aunque debe ser utilizada con suma precaución.

Worst ha diseñado varios tipos de lente intraocular pigmentada para el tratamiento de defectos del iris. Para la corrección de defectos parciales del iris que ocasionan fotofobia (colobomas), usa el modelo Artisan con coloración parcial que se pinza en el iris y por lo tanto no es útil para la corrección de la aniridia. El mismo autor ha diseñado modelos pigmentados con pupila artificial, unos para ser implantados en el saco capsular en los ojos fáquicos con aniridia y otros para ser anclados subescleralmente en los ojos con aniridia y afaquia (Ophtec). También ha diseñado el llamado sistema IPS (Iris Prosthetic System), consistente en un iris artificial de diseño standard en diferentes colores, sin corrección óptica, para ser implantado en el saco capsular en combinación con una lente intraocular de cámara posterior y un anillo capsular (Fig. 3).


Fig. 3. Gama de lentes intraoculares Ophtec para la corrección de defectos parciales del iris y de aniridias (en ojo fáquico o afáquico).

No siempre los casos de aniridia descritos en la literatura son debidos a estallido del globo o grandes heridas perforantes. Gayton (38), describe un caso de aniridia total al engancharse el microprobe al iris debido a una deficiente visualización de la maniobra durante una cicloablación endoscópica en el tratamiento de un glaucoma.

En otro trabajo reciente de Marullo (39), se comenta la aparición de un desprendimiento de retina traccional tras la implantación de una lente intraocular diafragmática en una aniridia traumática, sin aportar datos sobre posibles complicaciones peroperatorias ni sobre si se aplicaron técnicas preventivas (fotocoagulación).

Burger (41), refiere un caso de aniridia traumática completa por contusión ocular, a través de la rotura de una fístula de una operación antiglaucomatosa antigua (trepanación de Elliot).

Como dato anecdótico, Heimann y Konen (42,43), describen 11 casos de aniridia traumática con vitreorretinopatía proliferativa tratados mediante vitrectomía e inyección de silicona, en los que se implantó una lente diafragmática de PMMA para evitar el contacto del aceite de silicona con el endotelio de la córnea y prevenir una distrofia corneal. La queratopatía por silicona es una complicación frecuente tras la reconstrucción del polo posterior en ojos severamente traumatizados con afaquia y aniridia total o parcial.



CONCLUSIONES

Actualmente la aniridia traumática total asociada a afaquia, tiene posibilidades terapéuticas con buen resultado funcional, siempre dependiendo del estado del polo posterior y de la tensión ocular, factores frecuentemente alterados al tratarse de ojos que han sufrido traumatismos extremos.

El tratamiento extraocular, es decir, la adaptación de una lente de contacto estenopeica graduada siempre que sea posible, consigue excelentes resultados visuales. En muchas ocasiones, debido a las cicatrices corneales existentes o a una queratoplastia de riesgo, ello no es posible o bien el confort del paciente no es el adecuado.

En los casos de aniridia y catarata, incluso subluxada, son de utilidad los anillos capsulares y los anillos cosméticos segmentados asociados o no a lente intraocular o el sistema IPS (iris artificial sin graduación óptica que se implanta en el saco capsular junto a una lente intraocular) o bien las lentes cosméticas diseñadas para ser implantadas en el saco capsular.

Cuando coexistan la aniridia y la afaquia y no sea factible la adaptación de una lente de contacto estenopeica, la implantación de una lente tintada con diafragma para aniridia con anclaje subescleral es el método de elección.

En los casos de afaquia y aniridia en los que no sea posible dicha implantación, la epiqueratofaquia, dado el bajo riesgo de complicaciones, tiene todavía su indicación.



BIBLIOGRAFIA
1. Adhikary HP, Taylor P, Fitzmaurice DJ: Prognosis of perforating eye injury. Br J Ophthalmol 1976; 69: 737-739.
2. Hirst LW: Corneal perforations. Changing methods of treatment 1960-1980. Ophthalmology 1982; 89 (6): 630-635.
3. Niiranem M: Perforating eye injuries. A comparative epidemiological, prognostic and socio-economic study of patients treated in 1930-39 and 1950-59. Acta Ophthalmol 1978; 56 (suppl): 135.
4. Canavan YM, O'Flaherly MJ, Archer DB et al: A 10 year survey of eye injuries in Norther Ireland 1967-1976. Br J Ophthalmol 1980; 64: 618-625.
5. Hutton WL, Fuller DG: Factors influencing final visual results in severely injuried eyes. Am J Ophthalmol 1984; 97: 715-722.
6. Hermsen V: Vitrectomy in severe ocular trauma. Ophthalmologica 1984; 189: 86-92.
7. Mir F: Estallido del globo ocular: solución quirúrgica. An Soc Ergof Esp 1992; 21: 81-84.
8. Conreur L, Danis P: L'aniridie traumatique. Bull Soc Belge Ophtalmol 1971; 159: 708-714.
9. Jonhatan D: Traumatic aniridia. Am J Ophthalmol 1974; 78(6): 1.006-1.008.
10. Thommy CP: Traumatic aniridia and aphakia with scleral buckling: a case report. Br J Ophthalmol 1980; 64: 630-632.
11. Bobrova NF: Traumatic aniridia. Oftalmol Zh 1984; 2: 108-112.
12. Bobrova NF: Ophthalmotonus and hydrodynamics of the eye in traumatic aniridia. Oftalmol Zh 1978; 33: 349-353.
13. Bobrova NF: Clinical classification of traumatic aniridia. Oftalmol Zh 1979; 34: 358-361.
14. Manzanas A: Aniridia traumática. Rev Esp Otoneurooftalmol Neurocir 1976; 34: 149-153.
15. Rossazza C: Aniridie traumatique. Bull Soc Ophtalmol Fr 1980; 80: 415-417.
16. Romem M: Traumatic aniridia. Br J Ophthalmol 1973; 57: 613-614.
17. Conrads H, Dakkak H: Total aniridia: a problem of bulbus rupture. Klin Monatsbl Augenheilkd 1981; 178: 377-378.
18. Hiles DA: Epikeratophakia: an alternative to glasses, contact lenses and intraocular lenses for optical correction of aphakia in children. Trans Pa Acad Ophthalmol Otolaryngol 1986; 38: 279-285.
19. Mir F, Ouziel L: Epiqueratoplastia en ergoftalmologia. An Soc Esp Ergoftalmol 1993; 22: 121-132.
20. Sundmacher R, Reinhard T, Althaus C: Black-diaphragm intraocular lens for correction of aniridia. Ophthalmic Surg 1994; 25: 180-185.
21. Reinhard T, Sundmacher R, Althaus C: Irisblenden-IOL bei traumatischer aniridie. Klin Monatsbl Augenheilkd 1994; 205: 196-200.
22. Cowden JW, Hu BV. A new surgical technique for posterior chamber lens fixation during penetrating keratoplasty in the absence of capsular or zonular support. Cornea 1988; 3: 231-235.
23. Marco M, Garcia A, Moya T et al: Queratoplastia penetrante y LIO en el sulcus. Microcirugía Ocular 1996; 4: 102-107.
24. Althaus C, Sundmacher R: Transscleral suture fixation of posterior chamber intraocular lenses thought the ciliary sulcus: endoscopic comparison of different suture techniques. Ger J Ophthalmol 1992; 1: 117-121.
25. Boudet C: Plaies et Contusions du segment Antérieur de l'Oeil. París. Ed. Masson, 1979.
26. Gil del Rio E, Baronet P: Lentes de Contacto. Barcelona. Ed. JIMS. 1980, 493-496.
27. Laiseca J, Laiseca D, Laiseca A et al: Prótesis Oculares y Cirugia Reconstructiva de Cavidades. Madrid. Ed. Prensa Hispanoamericana 1991, 291-296.
28. Durán de la Colina JA: Complicaciones de las Lentes de Contacto. Ed. Tecnimedia 1998; 421-432.
29. Golubenko IuE: Use of the lenticular contact lenses without stenopeic orifice for medical rehabilitation of patients with traumatic aniridia. Oftalmol Zh 1978; 33: 128-131.
30. Razemon P: Corneo-scleral lenses with artificial iris for esthetic purposes. Bull Soc Ophtalmol Fr 1972; 72: 237-239.
31. Damaske E: Articial lenses to match the iris. J Fr Ophtalmol 1980; 3: 275-279.
32. Arruga H: Cirugía Ocular. Barcelona. Ed. Salvat, 1946.
33. Fassbind, Knapp: Revisión de conjunto de las técnicas de tatuaje químici de la córnea y sus resultados. Klin Monatsbl Augenheilkd 1942.
34. Djacos: Le tatouage moderne de la cornée. Ann. D'Oculist. 1945.
35. Reed JW: Corneal tattooing to reduce glare in cases of traumatic iris loss. Cornea 1994; 13: 401-405.
36. Beekhuis WH, Drost BH, van der Velden EM: A new treatment for photophobia in posttraumatic aniridia: a case report. Cornea 1998; 17: 338-341.
37. Burris TE, Holmes-Higgin DK, Silvestrini TA: Lamellar intraestromal corneal tattoo for treating iris defects ( artificial iris). Cornea 1998; 17: 169-173.
38. Gayton JL: Traumatic aniridia during endoscopic laser cycloablation. J Cataract Refract Surg 1998; 24: 134-135.
39. Marullo M, Scopola A, Pasqua R et al: Iris diaphragm implantation in post-traumatic aniridia and tractional retinal detachment. European J Ophthalmol 1997; 7: 171.
40. Uusilato RJ, Uusilato HM: Traumatic aphakia treated with an iris prosthesis/intraocular lens or epikeratophakia. J Refract Surg 1997; 13: 382-387.
41. Burger M, Mackensen G: Aniridia caused by contusion-related rupture of a bleb following Elliot's trepanation. Klin Monatsbl Augenheilkd 1982; 181: 123-124.
42. Heimann K, Konen W: Artificial iris diaphragm in silicone oil surgery. Fortschr Ophthalmol 1990; 87: 329-330.
43. Heimann K, Konen W: Artificial iris diaphragm and silicone oil surgery. Retina 1992; 12 (suppl): S90-S94.
44. Wessels IF, Wessels GF: Mechanized keratomicropigmentation. Ophthalmic Surg Lasers 1996; 27 (1): 25-28.
45. Soler JR: Facoemulsificación endosacular. Anillos intrasaculares cosméticos. Barcelona. Tecnimedia Ed. 1999.
46. Mir F: Epiqueratofaquia en aniridia y afaquia: dos casos.Comunicación filmada. VII Congreso Club Esp. de Cirugia Ocular Implanto Refractiva, Lleida 1992.
47. Osher R. PMMA ring can replace damaged iris. Ocular Surg News, 1999; 10: 3-5.
48. North RV: Trabajo y ojo. Barcelona. Ed. Masson 1996.
49. Burnett HNF: Clinical experience with toric and tinted and cosmetic Weicons. Contact Lens J 1977; 6 (3): 8-12.
50. Françon M: Verres de contacte à iris artificiel dans un but optique et esthétique. Opticien Lunetier 1974; 28-36.
51. Kosaki M, Yamasaki Y, Fukui H et al: Clinical observations in aniridia, albinismus, leucoma corneal and aphakia in wearing soft contact lenses. Folia Ophthalmol Jap 1973; 24: 83-86.
52. Lumbroso P: Verres scléraux et lentilles souples esthétiques. Cont Méd 1977; 9: 29-31.
53. Malbrel PH: Les systèmes sténopéiques. Conférence Optique Méd 1973; 1.
54. Malbrel PH: Lentilles à iris incorporé. Cont Méd 1977; 9: 57-59.
55. Razemon Ph, Malbrel PH, Blervacque A: Verres cornéo-scléraux avec iris artificiel à but esthétique. Bull Soc Ophtalmol Fr 1972; 2: 237-239.
http://www.oftalmo.com/ergo/ergo1999/04.htm

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