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lunes, 31 de octubre de 2011

La Córnea

La Córnea
Lo Destacado de la Charla
22 de Mayo, 2002
Norma Devine, Editora


El Miércoles 22 de Mayo del 2002, Dr. Christopher Rapuano, especialista en córnea y enfermedades de superficie del Wills, y el grupo de charlas de glaucoma discutieron “La Córnea”.





Moderador: Bienvenido, Dr. Rapuano. Veo que logró ingresar bien al salón.

Dr. Rapuano: Hola a todos.

Moderador: Doctor, ¿podría contarnos un poco sobre usted?

Dr. Rapuano: Crecí en Nueva Jersey, fui a la Universidad de Brown, luego a la Escuela de Medicina de Columbia. Realicé mi internado en Boston, mi residencia en oftalmología en el Hospital Wills de Ojos y una subespecialidad en córnea en Iowa. He estado en la planta del Wills desde 1991.

P: Dr. Rapuano, ¿qué es la córnea y cuál es su función ?

Dr. Rapuano: La córnea es lo transparente que cubre el ojo, como el cristal en un reloj. La córnea cubre el iris, la parte coloreada del ojo. Enfoca gran parte de la luz en la retina. Cualquier opacidad, hinchazón o irregularidad en la córnea puede afectar la agudeza visual.

P: ¿Pueden las gotas dañar la córnea?

Dr. Rapuano: Algunos colirios pueden dañar la córnea, aunque no es muy común. Algunas gotas, especialmente aquellos con preservantes, pueden ser irritantes, especialmente si se usan frecuentemente. Ocasionalmente se han asociado los inhibidores de la anhidrasa carbónica, como Trusopt y Azopt, con inflamación corneal.

P: Doctor, he tenido deterioro de las células troncales de mi ojo izquierdo por algunos años, ¿qué posibilidades hay que ocurra en mi ojo derecho?

Dr. Rapuano: Realmente depende del porqué tiene degeneración de células troncales. Si es por múltiples cirugías, probablemente no lo tendrá en el otro ojo, a menos que tenga también múltiples cirugías.

P: He tenido múltiples cirugías en ambos ojos.

Dr. Rapuano: Bueno, puede estar en riesgo de degeneración de células troncales en el ojo derecho también.

P: ¿Podría por favor explicar la pérdida de células endoteliales corneales? ¿Qué lo causa, es permanente y qué efectos tienen los inhibidores de la anhidrasa carbónica, como Trusopt, Azopt, y parte del Cosopt, en el número de estas células?

Dr. Rapuano: Usted nace con cierto número de células endoteliales en la superficie posterior de la córnea, que mantienen la córnea clara a lo largo de su vida. Estas células mueren a una tasa natural. La mayoría de las personas tienen suficientes células para toda su vida. Sin embargo, cualquier cosa que dañe las células puede llevar a que la córnea se edematice. Inhibidores de anhidrasa carbónica como Trusopt y Azopt, se piensan que en algunas ocasiones disminuyen la función de estas células. Si esto ocurre, se suspenden las gotas y las células recuperan su función. Hay casos reportados de no recuperación de esta función y desarrollo de edema permanente.

P: Tengo glaucoma secundario, causado por mi síndrome de Chandler, que requirió una trabeculectomía en Febrero. ¿Continuarán creciendo las células endoteliales de la córnea? Si lo hacen, ¿afectará la trabe?

Dr. Rapuano: Las células endoteliales son las células en la parte posterior de la córnea que bombean fluido fuera de la córnea para mantenerla transparente. En el Síndrome de Chandler, las células endoteliales migran y cubren la malla trabecular, generando glaucoma. Desafortunadamente, las células endoteliales no se regeneran, así que cuando mueren, se van para siempre. Si mueren suficientes, la córnea se queda hinchada en forma permanente. Estas células pueden migrar sobre una trabeculectomía y cicatrizarla, pero el agujero de la trabeculectomía es usualmente grande.

P: ¿Qué puede causar una córnea áspera, y qué puede hacerse sobre ello? Mi doctor dice que mi córnea parece una carrera de ski.

Dr. Rapuano: Muchas cosas pueden causar una córnea “áspera”, incluyendo medicamentos, ojo seco, múltiples cirugías, que pueden afectar a las células troncales y células productoras de lágrima. Cicatrices de abrasiones corneales previas, e infecciones corneales también pueden causar una córnea áspera. Lo que puede hacerse depende de la causa exacta. Reducir la medicación tóxica, y tubos de oclusión de drenaje lagrimal son dos buenas opciones.

P: ¿Es verdad que la tasa de éxito en trasplantes de córnea es bajo?

Dr. Rapuano: ¡La tasa de éxito en trasplantes de córnea es la mejor de todos los trasplantes de órganos! Sin embargo, realmente depende de la razón para el trasplante. Algunos ojos responden muy bien, como en queratoconos. Otros de forma muy pobre, como en quemaduras químicas.

P: Tengo aniridia y tuve un injerto de células troncales. ¿Cuánto demora en situarse? Un médico dijo que podría tomar hasta un año.

Dr. Rapuano: Si, puede tomarles un largo tiempo a los injertos de células troncales para “situarse”.

P: ¿Son las cosas muy distintas con un injerto aniridico?

Dr. Rapuano: Sí, tienden a rechazarse en forma más frecuente.

P: ¿Cuándo se utilizan píldoras de ciclosporina en vez de colirios?

Dr. Rapuano: La ciclosporina es un fuerte inmunosupresor más comúnmente utilizado para prevenir rechazo en trasplantes de corazón, pulmón, hígado y riñones. Nosotros lo utilizamos para prevenir rechazo de un injerto de células troncales, pero no usualmente en rechazo de un trasplante corneal, por los efectos secundarios.

P: ¿Cuáles son los síntomas del edema corneal?

Dr. Rapuano: El principal síntoma es la disminución de visión. Edema severo puede causar dolor. Su doctor puede ver el edema cuando utiliza una lámpara de hendidura.

P: Una paciente de glaucoma preguntó en Bionic Eye dónde podría medirse su grosor corneal. Ella dijo que nadie hace sólo paquimetría, y su médico no le daría una derivación.

Dr. Rapuano: En el pasado, los especialistas de córnea eran los únicos doctores que tenían las máquinas para chequear el grosor corneal. El método más común, y probablemente más certero, es la paquimetría ultrasónica. Estas máquinas cuestan varios miles de dólares. La prueba es típicamente considerada parte de un examen ocular, por lo que no debe cobrarse separadamente. Es fácil imaginar por qué la mayoría de los médicos no quieren comprar el equipo. También es fácil ver por qué un médico no puede sólo hacer el examen, ya que no puede cobrarlo en sí mismo. No es que solo les interese el dinero a los médicos, pero aún debemos llegar a términos, lo que se hace más y más duro estos días.

P: ¿Qué tan importante es para un paciente con glaucoma que le midan el grosor corneal? La pregunta va en referencia a la relación entre grosor corneal y medición de la presión intraocular.

Dr. Rapuano: Entre más delgada la córnea, más bajo se mide la PIO. Eso es que la tendencia es a tomar una PIO falsamente baja. En general, la córnea necesita ser muy delgada o gruesa en comparación a lo normal para que haga una diferencia. Habiendo dicho eso, es otra pieza de información que incluimos en la ecuación, especialmente si alguien está empeorando cuando la PIO aparenta estar bajo control.

P: No muchos oftalmólogos tienen paquímetros, ¿lo tienen?

Dr. Rapuano: Más y más especialistas en glaucoma están teniendo paquímetros. Si los pacientes le escribieran a Medicare y les dijeran que la paquimetría es una parte importante y separada del examen oftalmológico, que requiere equipo especial y experticia, y pudiese cobrarse por separado, creo que más oftalmólogos medirían la córnea. Los doctores ya le han dicho a Medicare, pero Medicare no está escuchando.

P: Algunos estudios demuestran que el Tonopen (que indenta la córnea) es menos sensible al grosor corneal cuando se mide la presión intraocular (PIO) en relación al tonómetro de Goldmann (que aplasta la córnea). Ya que es difícil chequear el grosor corneal, ¿sería útil comparar las mediciones de ambos tonómetros?

Dr. Rapuano: Suena razonable. Realmente no lo sé. El aplanático de Goldmann es el estándar de oro, por lo que siempre hemos comparado otras mediciones respecto a él.

P: Mi especialista de glaucoma alterna entre el tonómetro de Goldmann y el Tonopen para medir mi PIO.

P: Cuando ocluyo mis ductos lagrimales, algunas veces me encuentro presionando bastante firme. ¿Puede causar daño a la córnea o al ducto lagrimal (o a algo más)?

Dr. Rapuano: Cuando presiona en sus ductos lagrimales, debería estar presionando al lado de la nariz y no del ojo. Aún así es bastante difícil dañar el ojo de esa forma, a menos que tenga una trabeculectomía o una ampolla o quizá un trasplante corneal, pero aún así sería raro.

P: ¿Una trabeculectomía daña la córnea?

Dr. Rapuano: Cualquier cirugía ocular puede dañar la córnea. Generalmente, la trabe hace mínimo daño. Pero si la cámara se aplasta después de la cirugía, puede haber daño considerable.

P: Tengo estrías de Haab, debido a glaucoma congénito, en ambas córneas. Nunca tuve problemas hasta hace dos años, cuando súbitamente tuve edema corneal en el ojo derecho. Utilizo Muro 128, que ayuda bastante, pero no entiendo por qué de repente tengo estos problemas. Tengo 32 años y tuve sólo una cirugía en cada ojo cuando era bebé. Mi doctor quiere que vea a un especialista en córnea. ¿Cree que necesitaré trasplante algún día?

Dr. Rapuano: Las estrías de Haab son evidencia de daño corneal; eso es, daño a las células endoteliales que mencioné previamente. Las células deben haber estado dañadas, pero no tanto para provocarse edema corneal. Sobre los últimos 32 años, algunas células más murieron naturalmente, y se alcanzó el umbral para la aparición de edema corneal. Cuando el Muro 128 no resulte, puede necesitar un trasplante corneal.

P: He estado usando lentes de contacto duros por 30 años. Poco sabía sobre el desarrollo de ojo seco en ambos ojos. ¿Podría adelgazar la córnea el utilizar lentes de contacto rígidos con ojo seco?

Dr. Rapuano: El uso crónico de lentes de contacto puede dañar la producción de lágrima y empeorar el ojo seco. El ojo seco severo causa adelgazamiento corneal, pero no es lo típico.

P: ¿Es posible utilizar lentes de contacto blandos por cortos períodos de tiempo (4 a 5 horas)? Nunca he usado lentes de contacto. ¿Qué tipo es el mejor para la mayoría de los pacientes?

Dr. Rapuano: Pienso que el mejor lente de contacto en el año 2002 para la mayoría de los pacientes es el lente de contacto blando, desechable de régimen diario. Le da a la mayoría (no a todos)) una excelente visión. Se pone lentes nuevos cada mañana, los desecha en la noche y abre unos nuevos al día siguiente.

P: ¿Son dañinos los lentes de contacto usados por días?

Dr. Rapuano: El uso de lentes de contacto no va sin potenciales complicaciones. Una de las infecciones corneales más frecuentes que veo en una base diaria son por lentes de contacto. Pero, en general, son bastantes seguros si son utilizados apropiadamente.

P: ¿Qué efecto patológico puede tener el carbacol en la córnea? He escuchado algunas preocupaciones vagas sobre esto expresadas por algunos médicos.

Dr. Rapuano: En mi experiencia, el carbacol no causa mucho daño corneal.

P: Años de investigaciones publicadas han mostrado que los preservantes presentes en casi todos los colirios para glaucoma y otros medicamentos tópicos pueden dañar el ojo, incluyendo la córnea. Parecieran haber alternativas más modernas. Esta área es muy oscura para los pacientes. ¿Cree que los especialistas en ojo pueden ayudar a guiar a las compañías farmacéuticas hacia alternativas más modernas?

Dr. Rapuano: Algunas medicaciones de glaucoma (Timoptic por ejemplo, creo) se encuentran disponibles en formas libres de preservantes. Generalmente, un preservante en el ojo algunas veces al día no es tan malo. Desafortunadamente, muchos pacientes están utilizando muchas clases de gotas en el día, recibiendo muchos preservantes. Las gotas libres de preservantes serían grandiosas, pero serían aún más caras que las actuales.

P: ¿Son los halos coloreados síntoma de edema corneal?

Dr. Rapuano: Los halos coloreados podrían indicar edema corneal, pero podrían ser también por otras causas, como irregularidades corneales y cataratas.

P: ¿Pueden los tapones de puntos lagrimales exacerbar una blefaritis?

Dr. Rapuano: Los tapones de puntos lagrimales se usan típicamente para ojo seco, que muchos pacientes tienen junto a la blefaritis. Pero pueden a veces exacerbar la blefaritis y deben ser removidos.

P: Ya que muchos cirujanos de córnea están realizando LASIK, ¿habrá un déficit de cirujanos experimentados de córnea?

Dr. Rapuano: Es una excelente pregunta. Conozco muchos excelentes cirujanos de córnea que ahora hacen pocos o ningún trasplante corneal.

P: ¿Qué opina de un paciente con glaucoma que tendrá un procedimiento LASIK?

Dr. Rapuano: Depende del grado de glaucoma. Glaucoma muy leve probablemente no sea un asunto. Para cualquier otro grado, probablemente el LASIK no sea una gran idea. De certeza no tras cirugía de glaucoma.

Moderador: Gracias por responder nuestras preguntas, Dr. Rapuano.

P: También estamos encantados de que por estar usted aquí el Dr. Rick pudo celebrar su cumpleaños esta noche.

Dr. Rapuano: Gracias, lo disfruté. Adiós.

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